Det lærer du
- Hvem der skal journalføre
- Hvad journalen skal indeholde
- Hvordan du skriver kort, klart og fagligt
- Hvad der gælder for samtykke, rettelser og ansvar
Denne demo afsluttes på slide 8, når alle 12 problemområder er åbnet.
E-læring
Sundhedsfaglig journalføring for pædagogisk personale
Denne korte demoudgave viser udvalgte sider fra kurset, så kunden hurtigt kan få indtryk af form, speak, animationer og interaktivitet.
7 demosider
Ingen adgangskode
Kundedemo
Formål
Journalen skal gøre det muligt for dig og dine kolleger hurtigt at danne overblik over patientens tilstand, pleje, behandling og opfølgning.
Side 2
Hvorfor er sundhedsfaglig journalføring vigtig?
Journalen er et fælles arbejdsredskab. Den sikrer faglig kommunikation, dokumentation, evaluering og opfølgning omkring den enkelte patient.
Journalen hjælper jer med at
- dele viden med kolleger og andre sundhedspersoner
- dokumentere, hvad der er planlagt og udført
- følge op på patientens tilstand og reaktion på behandling
Husk
Journalen skal føres entydigt og struktureret, så relevante oplysninger hurtigt kan findes, også når en anden sundhedsperson skal overtage eller følge op.
Side 3
Hvem skal journalføre?
Alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver, skal journalføre deres egne handlinger – uanset uddannelse og ansættelsesforhold.
Hovedregel
Du skal føre journal over de sundhedsfaglige opgaver, du selv udfører. Det gælder også, når opgaven er overdraget fra en anden sundhedsperson.
Hvis du får råd om en konkret behandling
- journalfør rådet
- notér hvem rådet kommer fra
- notér hvilke oplysninger der blev forelagt
Det er den, der modtager rådet, der har pligt til at journalføre det.
Det gælder for alle sundhedsfaglige opgaver rettet mod den enkelte patient
Dokumentation, opfølgning og evaluering er en del af opgaven – ikke noget, der kommer bagefter som et ekstra trin.
Side 4
Hvad skal journalføres?
Alle sundhedsfaglige opgaver rettet mod den enkelte patient skal journalføres.
Undersøgelser
Observationer, vurderinger og relevante fund.
Pleje og behandling
Planlagte og udførte handlinger samt patientens reaktion.
Genoptræning
Indsatser, mål, progression og opfølgning.
Forebyggelse
Tilrettelagte indsatser, risici og observationer.
Sundhedsfremme
Vejledning, information og støtte til patienten.
Opfølgning
Evaluering af effekt og behov for ændringer.
Side 5
Det skal journalen blandt andet indeholde
Journalen skal indeholde det, der er nødvendigt for den aktuelle pleje og behandling.
Indhold om patient og forløb
- planlagt og udført pleje og behandling
- patientens generelle tilstand og reaktion
- stamoplysninger som bopæl, pårørende, personlige forhold og allergier
- tidspunkt for journalføringen, hvis den ikke sker lige efter patientkontakten
Supplerende oplysninger
- oplysninger patienten selv har indsendt
- eksterne samarbejdspartnere som hospital, hjemmesygepleje eller egen læge
- resumé af skemaer over observationer
- henvisning til lyd- og videooptagelser som bilag
Side 6
Lyd og video kan ikke erstatte skriftlige journalnotater
Optagelser kan godt henvises til som bilag, men de kan ikke stå alene som dokumentation i journalen.
Det betyder i praksis
- Videooptagelser må gerne bruges som bilag
- Lydoptagelser må gerne henvises til som bilag
- Det nødvendige skal stadig stå i et skriftligt journalnotat
Tænk på notatet som det sted, hvor kolleger hurtigt kan finde den afgørende information uden at skulle lytte eller se sig frem til den.
Side 8
Tag stilling til de 12 sygeplejefaglige problemområder
Notér det, der er nødvendigt for at vurdere patientens tilstand og fortsatte behandling.
Åbn alle 12 problemområder
Klik på hvert felt for at se den korte forklaring. Når et felt er åbnet, markeres det med et flueben.
0 af 12 åbnet
Bemærk: Der er ikke lyd på dette sidste slide.
Når alle 12 problemområder er åbnet, afsluttes demoen.